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NSTEMI/UA患者的药物治疗规范

来源:胸痛中心 日期:2017-03-20 09:18:29 人气:22

 

一、抗血小板治疗
1、阿司匹林:所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300 mg,并长期100 mg/d维持
2、P2Y12受体拮抗剂: 在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂,并维持至少12个月,除非存在禁忌(如出血风险较高)
替格瑞洛:负荷剂量180 mg,维持剂量90 mg、2次/天。所有无禁忌证、缺血中-高危风险(如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的患者,建议首选替格瑞洛
      氯吡格雷:负荷剂量600 mg,维持剂量75 mg、1次/天,用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者
3、需早期行PCI治疗时,首选替格瑞洛,次选氯吡格雷
4、对缺血风险高(如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全),出血风险低的患者,可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年
 
二、抗缺血治疗
1、β受体阻滞剂:早期:除禁忌症外,患者尽量在发病24小时内服用β受体阻滞剂(建议口服美托洛尔,若耐受可改为长效控释制剂)。美托洛尔:25-50mg q6-12h,2~3天以后转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药;若耐受则滴定至每日给药200mg。长期:β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率,应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2、硝酸酯类:用于有胸痛或心肌缺血表现的患者。对于无禁忌的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg,每5min重复一次,总量不超过1.5mg。同时评估必要时予静脉用药,起始剂量5-10ug/min,每3-5min以5-10 ug/min剂量递增,一般不超过200 ug/min,收缩压不低于110mmHg,病情稳定后改为口服。不能用于近期使用西地那非或伐地那非(<24h),以及他达那非(<48h)的患者。
3、钙离子通道阻滞剂:CCB用于NSTE-ACS缓解心绞痛症状或控制血压。在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍存在心绞痛或难以控制的高血压,可加用长效的二氢吡啶类CCB。若患者不能耐受β受体阻滞剂,应予非二氢吡啶类CCB与硝酸酯类合用。非二氢吡啶类CCB不宜与β受体阻滞剂合用,不宜用于左心室功能不全的NSTE-ACS的患者。
4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):除非不能耐受,所有NSTE-ACS的患者均应接受ACEI的治疗。对于不能耐受ACEI的患者可使用ARB类药物治疗。
 
 
三、抗凝治疗
所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物。
1、肝素:PCI开始时,对未用其它抗凝剂患者,一次性静脉注射普通肝素70~100 U/kg。合用GPI时,一次性静脉注射普通肝素50~70 U/kg。PCI开始时应用肝素抗凝的患者,可考虑在ACT监测下追加肝素(ACT≥225 s)。
2、比伐卢定:PCI术中使用比伐芦定(一次性静脉注射0.75 mg/kg,随后1.75 mg.kg-1.h-1维持至术后3-4 h)作为普通肝素合用GPI的替代治疗。
3、磺达肝癸钠:PCI术前使用磺达肝癸钠(2.5 mg/d)的患者,在PCI术中一次性静脉注射普通肝素85 U/kg,或普通肝素60 U/kg合用GPI。
4、除非存在其他抗凝指征,PCI术后停用抗凝治疗。
 
四、他汀类药物
NSTE-ACS患者入院24h内监测空腹血脂水平,如无禁忌,无论基线血脂水平如何,所有患者均应给予他汀类药物治疗,使得LDL-C降低至<1.8mmol/L,且达标后不应停药或盲目减小剂量。
高强度他汀有助于患者LDL-C达标,因此如无禁忌症尽可能选择高强度他汀治疗(如瑞舒伐他汀20mg 或阿托伐他汀80 mg);患者出院后,LDL-C血脂水平应控制在<1.8mmol/L或自基线水平降低50%以上,且需长期维持,有利于冠心病二级预防。