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本院STEMI患者的药物治疗方案,包括发病后早期用药及长期二级预防方案

来源:胸痛中心 日期:2017-03-15 09:06:17 人气:9

 

一、抗栓治疗:
1. 抗血小板治疗:
1) 阿司匹林:所有无阿司匹林禁忌症的患者初始口服负荷剂量100-300mg,并长期100mg/d维持
2)P2Y12受体拮抗剂:
a)        在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂,并维持至少12个月,除非存在禁忌(如出血风险较高)
b)       替格瑞洛:无禁忌证患者给予负荷剂量180 mg,维持剂量90 mg、2次/天
c)        氯吡格雷:负荷剂量600 mg,维持剂量75 mg、1次/天,用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者
d)       首次就诊时给予 P2Y12受体拮抗剂
e)        对缺血风险高(如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全),出血风险低的患者,可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年
3) GPI IIb/IIIa受体拮抗剂:紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPI IIb/IIIa
 
2. 抗凝治疗:
所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性,选择性的使用抗凝药物。
常规静脉注射普通肝素70-100 U/kg,如合用GPI,一次性静脉注射普通肝素50-70 U/kg。
PCI术中使用比伐芦定(一次性静脉注射0.75 mg/kg,随后1.75 mg.kg-1.h-1维持至术后3-4 h)
在出血高危患者,优于UFH+GP IIb/IIIa受体拮抗剂(IIa,B )
二、抗心肌缺血治疗:
1. β受体阻滞剂:无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂。
美托洛尔:25-50mg q6-12h,2~3天以后转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药;若耐受则滴定至每日给药200mg
长期:β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率,应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2. 硝酸酯类:在无明显禁忌症情况下,对于STEMI患者多采用静脉滴注,用于缓解缺血性胸痛,控制高血压或减轻肺水肿,但拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5~10ug/min)开始,酌情逐渐增加剂量(每5~10 min增加5~10ug),直至症状缓解。静脉用药后可过渡到口服药物维持。
3. 钙离子通道阻滞剂:不推荐STEMI患者使用短效CCB,对无左心室收缩功能不全或AVB的患者,为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率,如果β受体阻滞剂无效或禁忌,则可应用非二氢吡啶类CCB。对于STEMI后合并难以控制的心绞痛时,在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓,STEMI合并难以控制的高血压患者,可在ACEI或ARB和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类CCB。
 
三、他汀治疗
STEMI患者,无论是否接受PCI治疗,无论基线胆固醇水平高低,均应及早服用他汀使LDL-C控制在<1.8mmo/L,且达标后不应停药或盲目减小剂量。高强度他汀有助于患者LDL-C达标,因此如无禁忌症应尽可能选择高强度他汀治疗(如瑞舒伐他汀20mg 或阿托伐他汀80 mg);患者出院后,LDL-C血脂水平应控制在<1.8mmol/L或自基线水平降低50%以上,且需长期维持,有利于冠心病二级预防。
 
四、ACEI/ARB
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):在无禁忌证的情况下,即可早期开始使用ACEI,对于不能耐受ACEI的患者可使用ARB替代。且所有无禁忌症的STEMI患者均可给予ACEI长期治疗。