急性心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号
临床诊断：
目前考虑为急性ST段抬高型心肌梗死，患者家属选择静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施，能迅速改善病情，挽救心肌，降低死亡率，改善日后生活质量等；但有一定风险，包括：
1．出血：包括颅内出血或身体其它部位出血。
2．再灌注心律失常。
3．梗死相关血管再闭。
4．过敏性休克。
5．一过性低血压。
6. 溶栓再通率仅能达到50%左右。
我们会根据病情严格掌握适应症、排查禁忌症，在行静脉溶栓治疗过程中也将进行严密监护。一旦出现上述情况，我们亦将迅速作出积极处理。如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，后果自行承担。
本人已详细阅读以上告知内容，并充分理解医护人员的告知和解释，经慎重考虑，我□同意，□不同意接受此项治疗。
患者家属签名： 与病人关系：
年 月 日
谈话医师签名：
年 月 日