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急性胸痛患者欠费协议书

来源:胸痛中心 日期:2017-03-01 09:09:49 人气:10

 急性胸痛患者欠费协议书

甲方(患者):

乙方(医院): 十堰市人民医院胸痛中心

 

为优化胸痛患者的诊治流程,保障院前急救和院内绿色通道无缝衔接,让胸痛患者在就诊过程中获得更便捷、高效、安全的医疗服务,经甲乙双方同意签订本协议。 

一、甲方在急诊就诊时,本着“先救治后收费”原则,优先为乙方进行诊查,包括挂号费、心电图、抽血化验及邀请会诊、急诊抢救等。如有家属随行、检查后家属交费,如无家属随行、由患者委托代理人交费。甲方不在诊查前催交费用。

二、在办理住院手续时,原则上不向甲方收取住院押金,但甲方须向乙方提供其医保证(或新农合证)、身份证复印件等作抵押,并提供至少两个以上家属的可靠联系电话。在行住院治疗前,乙方应向甲方或家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额,尤其是费用较高的救治措施(:溶栓治疗、急诊介入术),以备甲方筹措住院费用。在急诊抢救相关的治疗措施结束后,甲方家属应及时补交费用,如不能一次交清、甲方承诺48小时内补齐。

三、甲方住院期间,乙方每天须向甲方提供日费用清单,以备甲方查询。

   四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用,若不按协议规定及时结算,乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件,并保留向人民法院提起诉讼的权力。同时在全院范围内取消“先救治后付费”的资格。

五、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

六、本协议自签订之日起生效。

 

甲方签字:                            乙方签字:

 

                                       

 

06-先看病后付费住院治疗费用结算协议书.pdf
文件类型: .pdf 先看病后付费住院治疗费用结算协议书.pdf (56.83 KB)