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急性心衰的处理策略和治疗要点

来源:牟牧 日期:2017-08-16 14:39:56 人气:12

在2017中国心脏大会上,国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院急诊科牟牧医生结合国内外最新指南和研究进展,讲解了急性心衰的处理策略和治疗要点。 

 

一、急性心衰概述


 

急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。


 

急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿,以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。


 

急性右心衰是由于某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。


 

临床上以急性左心衰最常见,急性右心衰较少见,二者可共存。


 

表1 疑诊急性心衰的诊断方法推荐(2016ESC指南)

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表2 急性心衰的心源性与非心源性病因

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表3 急性心衰的常见病因和诱因

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二、急性心衰的治疗目标和流程


 

(一)急性心衰治疗的三阶段目标


 

1.急诊室阶段


 

稳定血流动力学

保证器官灌注

缓解症状

减少心肾损伤


 

2.监护室阶段


 

针对病因和合并症进行治疗

规范药物治疗

缩短住院时间


 

3.出院前后阶段


 

优化药物治疗

强调长期随访

提高生活质量

改善生存


 

(二)临床处理流程

 

 

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图1 急性心衰早期:基于临床评估的治疗(2016ESC指南)


 

三、急性心衰的治疗要点


 

(一)容量控制


 

1.静脉袢利尿剂


 

我国指南推荐,袢利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者(I,B)。襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷,应首选,及早应用。


 

常用呋塞米,宜先静脉注射20-40mg,继以静脉滴注5-40mg/h,其总剂量在起初6h不超过80mg,起初24h不超过160mg。亦可应用托拉塞米10-20mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。


 

2.噻嗪类利尿剂


 

噻嗪类利尿剂可有效辅助袢利尿剂,通常在应用袢利尿剂前1小时口服给药。这种方案可有效克服利尿剂抵抗,但需要严密监测体液状态和电解质。


 

联合应用噻嗪类和袢利尿剂可引起严重血容量不足和电解质紊乱,包括低钾血症和低镁血症,从而增加心律失常风险。


 

3.醛固酮拮抗剂


 

醛固酮拮抗剂属于利尿剂,但其标准剂量对慢性心衰的利尿作用有限。较大剂量的螺内酯可辅助袢利尿剂实现利钠作用。由于袢利尿剂可引起RAAS激活加剧和继发性醛固酮增多症,醛固酮潴钠作用的抑制可增强利钠。


 

使用时需密切监测容量状态和电解质,避免高血钾。


 

4.利尿剂抵抗


 

应用增加肾血流的药物,如小剂量多巴胺或萘西立肽,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注,但益处不明确(IIb,B)。


 

5.托伐普坦


 

推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者,可显著改善充血相关症状,且无明显短期和长期不良反应。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(IIb,B)。建议剂量为7.5 - 15.0 mg/d开始,疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。


 

6.其他药物


 

静脉输注白蛋白,联合使用袢利尿剂

小剂量多巴胺

氨茶碱

激素


 

7.超滤


 

出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗:高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿,且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠<110mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等(IIa类,B级)。


 

利尿应用注意事项:


 

利尿剂必需最早应用,缓解症状最迅速

袢利尿剂应作为首选;噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应;呋塞米、托拉塞米剂量可继续增加

注意监测出入量及每日体重变化,作为对利尿剂效果判定和挑战剂量的指标

伴低血压(收缩压<90mmHg)、严重低钠血症或酸中毒患者慎用

大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症,应注意监测


 

(二)血管扩张剂


 

1.机制


 

可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力,也降低收缩压,从而减轻心脏负荷,但没有可改善预后的证据。


 

2.应用指征


 

此类药可用于急性心衰早期阶段,改善症状,改善血流动力学。


 

收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110mmHg,应谨慎使用;收缩压<90mmHg,禁忌使用,因可能增加急性心衰患者的病死率。


 

HF-PEF患者因对容量更加敏感,使用血管扩张剂应小心。严重狭窄性瓣膜病,如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病禁用;二尖瓣狭窄患者也不宜应用,有可能造成心输出量明显降低;持续低血压伴症状,尤其有肾功能不全的患者禁用,以避免重要脏器灌注减少。


 

3.常用药物


 

硝酸酯类药物(IIa,B):在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静滴起始剂量5-10μg/min,每5-10min递增5-10μg/min,最大剂量为200μg/min;亦可每10-15min喷雾1次(400μg),或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mg/h。


 

硝普钠(IIb,B):适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3μg•kg-1•min-1开始,可酌情逐渐增加剂量至5μg•kg-1•min-1,静脉滴注,通常疗程不要超过72h。由于具强效降压作用,应用过程中要密切监测血压,根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量,并加用口服血管扩张剂,以避免反跳现象。


 

萘西立肽(重组人BNP)(IIa,B):其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),从而降低前、后负荷,故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的药物,有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统。应用方法:先给予负荷剂量1.5-2μg/kg静脉缓慢推注,继以0.01μg•kg-1•min-1脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。


 

ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb类,C级)。AMI后的急性心衰可试用(IIa类,C级),但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量(I类,A级),不能耐受ACEI者可应用ARB。


 

(三)正性肌力药物


 

1.应用指征和作用机制


 

适用于低心排血量综合征,如伴症状性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器血液供应。


 

2.常用药物


 

多巴胺(IIa,C):小剂量(<3μg•kg-1•min-1)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用;大剂量(>5μg•kg-1•min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大,一般从小剂量起始,逐渐增加剂量,短期应用。可引起低氧血症,应监测SaO2,必要时给氧。


 

多巴酚丁胺(IIa,C):短期应用可增加心输出量,改善外周灌注,缓解症状。对于重症心衰患者,连续静脉应用会增加死亡风险。用法:2-20μg•kg-1•min-1静脉滴注。使用时监测血压,常见不良反应有心律失常、心动过速,偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。


 

磷酸二酯酶抑制剂(IIb类,C级):主要应用米力农,首剂25-75μg/kg静脉注射(>10min),继以0.375-0.750μg•kg-1•min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。


 

左西孟旦(IIa,B):一种钙增敏剂,通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩,还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺,且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。用法:首剂12μg/kg静脉注射(>10min),继以0.1μg•kg-1•min-1静脉滴注,可酌情减半或加倍。对于收缩压<100mmHg的患者,不需负荷剂量,可直接用维持剂量,防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图,避免血压过低和心律失常的发生。


 

(四)非药物治疗


 

1.机械通气


 

指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或II型呼吸衰竭。


 

①无创呼吸机辅助通气(IIa类,B级):分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭,呼吸频率>20次/min,能配合呼吸机通气的患者,但不建议用于收缩压<85mmHg的患者。


 

②气道插管和人工机械通气:应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者,尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。


 

2.主动脉内球囊反搏(IABP)


 

可有效改善心肌灌注,又降低心肌耗氧量和增加心输出量。


 

适应证(I,B):①急性心梗或严重心肌缺血并发心原性休克,且不能由药物纠正;②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如急性心梗伴机械并发症);③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿;④作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。


 

3.心室机械辅助装置(IIa类,B级)


 

急性心衰经常规药物治疗无明显改善时,有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。


 

根据急性心衰的不同类型,可选择应用心室辅助装置,在积极纠治基础心脏疾病的前提下,短期辅助心脏功能,也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。


 

4.血液净化


 

①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类,B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿,且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠<110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。


 

②肾功能进行性减退,血肌酐>500 μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。


 

(五)急性心衰稳定后的治疗


 

1.病情稳定后监测


 

入院后至少第1个24h要连续监测心率、心律、血压和SaO2,之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状(如呼吸困难),治疗的不良反应,以及评估容量超负荷相关症状。


 

2.病情稳定后治疗


 

(1)无基础疾病的急性心衰:在消除诱因后,并不需要继续心衰的相关治疗,应避免诱发急性心衰,如出现各种诱因要及早、积极控制。


 

(2)伴基础疾病的急性心衰:应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。


 

(3)原有慢性心衰类型:处理方案与慢性心衰相同。


 

小结


 

疑诊急性心衰应尽早开始评估,一但诊断尽早治疗

注意药物的合理使用及联合使用,必要时应用非药物治疗

积极治疗原发病,优化药物治疗,预防再次发作