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急性心梗急诊PCI面临的问题和处理策略

来源:王乐丰 首都医科大学附属北京朝阳医院 日期:2017-06-01 11:38:53 人气:14

一、再灌注治疗:时间就是心肌,时间就是生命

急性心肌梗死患者无论采用何种再灌注方式都应强调:时间就是心肌,时间就是生命。2014年ESC指南推荐:(1)对于12小时以内的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者或新发左束支传导阻滞的患者均应再灌注治疗(I,A);STEMI引起心源性休克或急性左心衰发作,无论发病时间长短,均应急诊PCI治疗(I,B);即使发病大于12小时,疼痛消失或心电图ST段回落,如果存在持续性缺血的证据或出现恶性心律失常时仍应急诊PCI治疗(I,C);发病12~48小时内的患者应考虑急诊PCI再灌注治疗(IIa,B)。(2)所有溶栓患者均应在24小时内转到能行PCI的中心(I,A);溶栓成功后24小时行冠脉造影,以便行血运重建(I,A);溶栓失败后应紧急补救性PCI(I,A);溶栓成功稳定患者的最佳造影时机为3~24小时(IIa,A)。

时间对再灌注抢救具有重要的意义。王乐丰教授介绍,0–1hrs实施再灌注,可预防心肌梗死,使梗死“流产”;1–3hrs实施再灌注,可大量挽救心肌,获益PCI=溶栓;3–6hrs实施再灌注,可心肌挽救降低,溶栓效果开始不如急诊PCI;6–12hrs实施再灌注,基本不挽救心肌,但可防止梗死扩大;>12hrs,如有症状也可PCI干预,可以改善左室重构。2003年发表的一项研究显示,≤2h就诊的患者中,就诊至球囊扩张时间(D to B时间)<1.5h者死亡率为1.9%,≥1.5h者为3.9%;≥2h就诊的患者中,D to B时间<1.5h者死亡率为5.1%,≥1.5h者为4.8%。再灌注治疗延迟时间越长,心肌细胞丢失也越多。

重视救治区域网络系统,优化诊疗流程,缩短D to B时间,强调首次医疗接触(FMC)的重要性,有助于改善患者的临床预后。

二、AMI合并心源性休克的处理

2014年ESC指南推荐:AMI引起的心源性休克,如果冠状动脉病变适合PCI,则建议急诊PCI治疗(I,B);AMI引起的心源性休克,如果冠状动脉病变不适合PCI,则建议急诊CABG治疗(I,B);ACS患者出现心源性休克可考虑短期机械辅助循环(IIb,C);不建议常规对心源性休克患者使用IABP(III,A)。

王乐丰教授指出:(1)AMI所致心源性休克多为左主干病变、合并慢性完全闭塞病变(CTO)、多支血管病变(MVD)或首次前壁AMI患者,急诊PCI干预死亡率仍较高,尤其是对于75岁以上患者;(2)急诊PCI干预AMI所致心源性休克时强调首先IABP辅助的重要性和必要性;(3)桡动脉径路失败时应及时更换股动脉途径;(4)虽然指南推荐,对于高龄的心源性休克患者进行急诊PCI,提高预后的作用仍然有限,仍应谨慎选择适应症。

三、AMI合并MVD或CTO的处理

AMI合并MVD和CTO的患者多存在陈旧性心肌梗死、糖尿病或多次PCI史,部分病人合并心源性休克体征与症状,且基础心功能往往较差,治疗上亦需积极IABP辅助。

急诊PCI时非梗死相关血管应采取何种处理策略,单个血管干预策略(Single-vessel PCI,culprit-only PCI)、多个血管干预策略(Multi-vessel PCI,onetime PCI,complete PCI)还是分步干预(Staged PCI)策略?

王乐丰教授分析,onetime PCI的优越性包括:(1)有时识别罪犯血管困难;(2)有时AMI有多个罪犯血管;(3)非罪犯病变不稳定时,AMI后发生闭塞风险较高,一次干预后可避免再次心梗;(4)血流动力学不稳定时,罪犯血管干预后同时干预主要供血血管的非靶病变有可能提高生存率;(5)完全性血运重建治疗可能更好地改善急性心肌梗死患者的症状和预后;(6)降低手术费用。但也具有以下局限性:(1)ACS时全身高凝状态,干预非靶血管后支架内血栓形成风险较高;(2)非靶血管干预时如果出现无复流、慢血流,往往恶化血流动力学与临床症状;(3)术中造影剂用量增多;(4)术中曝光时间增加。

王乐丰教授指出,再灌注治疗的目的是尽早、充分、持续的3级血流;现有的循证医学证据仍然强力支持现有的治疗指南建议,即STEMI的“culprit-only PCI”策略;对非靶血管进行PCI可能有益,但大多建议延期、分次进行,即“staged PCI”;可能不应当将文献报告的一次性PCI策略的高死亡率,均归咎于在非罪犯血管实施PCI所致;治疗决策应取决于非罪犯病变的复杂性及其非梗死相关动脉的供血范围;尽可能做非罪犯血管的FFR评估,决定是否需要分次PCI处理;随着术者技术、器械和药物的进步,“one-time PCI”有一定合理性,但并非与现行指南背道而驰,然而这种做法仍然具有较高风险。并建议:(1)部分血流动力学稳定的STEMI患者急诊PCI时进行“one-time PCI”是可行的,尤其斑块不稳定、有破溃的可能的非靶血管,但需具备非常丰富的介入治疗经验,且在充分的抗栓基础和冠脉病变并不复杂的前提下;(2)NSETACS或STEMI的急诊PCI时,靶血管判断困难时,进行“one-time PCI”是可行的;(3)有多支梗死相关血管且患者有心源性休克并且非靶血管有极严重狭窄病变时,进行“one-time PCI”是可行的。

对于AMI合并CTO,王乐丰教授总结,左主干完全闭塞病变,无侧支或前向血流患者,存活几率很低;左主干闭塞患者,急诊PCI前IABP辅助循环是必要的;发病至血管开通时间对于左主干病变患者很重要;策略性开通血管,予患者适当的缺血后适应,避免严重再灌注损伤。

四、室间隔穿孔的封堵时机

急性心肌梗死合并室间隔穿孔(VSR)的发病率低(˂1%)但住院死亡率高(87%以上),尤其是在女性及老年患者。VSR病人的梗死相关血管多为前降支,治疗上既往以开胸修补为主,介入封堵治疗是一种较外科手术更为简便的治疗方法。封堵VSR成功的关键是手术时机。

 

4周后,VSR周围已逐渐形成疤痕,支撑力增强。过早封堵手术,病人多有心功能差、心电生理不稳定,手术风险大,死亡率高,且早期VSR边缘主要是坏死组织,附着力差,封堵后易发生再通、再穿孔甚至封堵器脱落;而过晚封堵会造成循环支持困难,病人病情恶化,失去治疗时机。关于封堵时间,目前的建议是在AMI后的4~6周后进行,早期积极的循环支持可以争取手术时间。