您的位置:网站首页 > 胸痛知识
      0915-7823120

规范化胸痛中心建设的终极目标---缩短STEMI患者从发病到再灌注的全程时间

来源:周民伟 广州军区总医院 日期:2017-05-25 08:12:11 人气:3

我国的急性心肌梗死发病率在逐年增高,而总体的救治水平还很不尽人意,针对我国的现状,为降低急性心肌梗死发生危险,并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及急性心肌梗死低危患者,以减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者临床预后,建立胸痛中心可医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力,提高急性心肌梗死的救治水平。我院从2010年始开始建设胸痛中心,按照可实践可推广和可评估的要求,边设计边研究边实践,依托具有国际领先水平的十二导联心电、血压等生命监测信息远程实时传输系统,于2011年3月27日率先在国内建立了规范化的胸痛中心,除了不断优化院内诊治流程外,更注重院前救治和社区医疗急救网络的建设,在短短的半年内已经取得了显著的社会、技术和经济效益。

一、“胸痛中心”成立的背景
“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念,目前其概念已延伸,是指通过多学科(包括急诊学科、心血管内科、影像学科、心脏外科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室)合作,依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效的分类治疗,具体而言,从狭义上讲,建立胸痛中心的主要目的可以用“快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费”这16 个字来概括;其中前12个字是针对高危患者而言,而“避免浪费” 则主要是针对低危患者;也就是说,胸痛中心除了要使高危患者得到及时救治外, 也要防止对低危患者的过度医疗。
目前全球多个国家,如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家的医院内设立有“胸痛中心”。各国的研究一致显示,胸痛中心的建设显著降低了胸痛确诊时间,降低了再灌注治疗时间,缩短了住院时间,降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数,减少不必要检查费用,改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。与传统住院相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案,为胸痛患者提供更快和更准确的评估,而医疗费用只有传统住院1~3天的20%~50%[1-3]。

二、胸痛中心建设存在的问题
目前我国胸痛中心建设为何发展缓慢,与欧美等国外相比差距较大,主要存在如下问题:
(一)重视技术细节而忽视顶层设计:胸痛中心建设往往由专家启动,特别注重技术,而事实上首先应该是管理活动,符合管理式医疗的基本理论,管理式医疗特点是把管理和医疗服务相结合的医疗制度[4-7],主要负责监控医疗资源和医院的有效运作,身兼临床和管理结合的共同责任。只有把顶层设计做好了,管理工作做好了,技术准备有效跟上,中心工作才能有的放矢。
(二)持续改进困难:胸痛中心的核心理念是持续改进医疗质量,而目前存在重视单科流程,忽视不同科间疾病链诊治流程的规范,缺乏结合本院特色的规范流程,部分医院在医疗流程改进方面存在很多不合理,科间矛盾科间利益分配缺乏有效协调,治疗过度和治疗不足现象并存,医疗资源应用不合理等问题长期存在。
(三)与院前急救机构的合作困难:目前国内存在南方和北方不同的急救模式,对医院的急救方法和工具选择会出现不同的渠道,尤其是信息化手段的开发与应用还处于初级阶段,数据库的建立与应用更是困难.院前院内急救流程得不到统一调配,导致治疗延误,治疗结果远未达到指南推荐的标准。
(四)重视本专业的训练而忽视整体的培训与考核:新入职人员和非专业人员的知识普及明显不足,大部分医院没有全员全院培训计划,没有医疗质量考评方案,因而评估和考核困难,对急性胸痛的疾病认识和规范治疗带来严重影响。

三、胸痛中心的管理实践
我院胸痛中心的方案是组建一个由多学科人员共同工作的虚拟整合平台。经过一年多的实践,目前运作顺利,网络医院不断发展,抢救成功率较高,并不断探索管理方法,总结了一些经验, 得到学术界和社会上的认同,被总结为广州模式,其管理包括以下方面。
一)加强组织建设和明确分工分责:设立中心委员会。 由主管副院长为组长,医务部一名副职为副组长,由机关相关职能科室以及急诊科、心血管内外科、呼吸科、放射科、超声影像科、信息科等十个科室主任组成。主要负责对中心医疗质量进行定期评议,提出持续改进意见,制订规划和提出发展建议,体现专项管理专人负责的特点。设立会诊制度。制订院内会诊流程,共设三个组:干部会诊组、网点医院会诊组和心电监护组,按照日常医疗会诊程序由值班医生、住院总医生和科室主任三级会诊过程完成会诊。设立专责小组。小组包括讲师组负责培训教育;信息技术组负责信息技术维护与开发;会诊组负责会诊工作 。
(二)优化医疗流程和强化质量评估:首先是临床路径的优化。急性胸痛传统诊治从院外到急诊科、心内科导管室,涉及环节多、流程多、时间长,严重影响了救治效率,通过研究开发了十二导联实时传输系统将院内外无缝连接,在病人到达医院之前病人的信息已送到医院专家手中,实现了快速诊断,及时治疗的目的,一旦诊断明确,病人就可直接到达心内科导管室或备用导管室进行手术治疗,大大缩短流程。其次实行时间轴管理。对每个病人的诊治经过通过时间轴管理来记录,对每一个环节都有清晰的过程监控,并明确责任人,时间轴管理的核心是建立统一的时间计算方法,并在相关合适的部位安装时波钟,使医疗质量的管理进入了量化分析评价的阶段。实行病例讨论制度。对时间较长的病例,每月进行分析讨论,查找问题根源,检讨诊治过程,从而持续改进诊治质量,形成良好的质量制度。
(三)适当调整政策以平衡科间利益:中心运作过程中,急诊科是承担任务最多的科室,也是付出劳动最大的科室,更是收益相对不足的科室,基本上是干的越多,受益越少。因而适当调整卫生经济政策,提高每收治一名病人补贴,适当提高院前岗位津贴,对院外成本公摊部分列入医院成本,提高利润的分配比例等措施来适当体现多劳多得,有劳有得的指导思想[4-5]。适当配置人力资源。中心为加强心电监护效率,专门设置了心电监护员,负责周边医院的心电监护及部分会诊,招聘了2名文员进行各种资料的记录整理。中心工作与急诊科院前急救组、院内监护室连接起来,各司其责,任务到人,做到事有人负责,任务有人承担。
(四)军民协同救治:基层网络医院或者救护车上患者的生命体征和图像信息可以实时传输回监控中心,通过共享一个平台,可以在指挥中心、监护中心、心内科CCU监护室、其他有3G网络的地方都可以多界面多用户的实时看到患者的生命体征,实现医院和了中心医院和基层网络医院军民协同救治。从而大大提高了救治的成功率。我院利用现代物联网技术整合医疗资源,以胸痛急救为切入点,以中心医院为核心,带动基层医院的发展,建立军民协同救治的急救网络,信息共享,流程规范,军民两用,灾备应急。

四、成效
技术方面:本系统平时以3G网络为依托,一旦发生战争或自然灾害,将立即转为卫星通信,使本系统具有全天候、广覆盖、动中通、抗灾害、军民两用、平战结合,抵御突发事件的应急响应能力。通过对胸痛中心运行期间数据的分析,胸痛网络的建立使广州市内的胸痛患者院前急救时间平均缩短了30分钟,赢得了胸痛急救的黄金时间,大大提高了救治成功率,创造了急性心肌梗死患者从进入医院大门到球囊扩张时间(D-to-B时间)平均69分钟、最短21分钟的世界领先记录,(国际标准是90分钟),也使我国胸痛急救跨入了世界先进水平 。”
社会经济效益方面:已经发展网络医疗单位30余家,预计明年的网络医院发展将超过100家。以此系统为纽带,通过医院相关科室的专家团队,与基层医院展开远程会诊、医技培训、教宣传等多方位、立体深入交流,把医院的触角真正深入到基层,把基层医院变成总医院的虚拟分院。此举措一方面为医院扩大了病源,提高收入,提高医院优质医疗资源的利用率;同时更为重要的是得到了基层医院、广大患者和政府的广泛赞誉,符合当前医改的大方向。医院借势有效进行了品牌宣传,全球近400家媒体进行了报道。进一步强化了“急危重症,速到广总”的品牌建设。

五、体会
(一)加强胸痛中心医师队伍的建设:胸痛中心的建立需要心脏科医生、急诊医生、影像科医生、检验科及相关科室医生一起为实现心肌梗死的早期干预而共同努力。如果患者在不稳定型心绞痛的前驱期就得到治疗,死亡率可以下降50%。早期诊断其他致命性胸痛疾病,是胸痛中心降低胸痛患者死亡率的一个关键策略,但为避免过度诊断和治疗,胸痛中心的医务人员必须采用标准的胸痛救治流程。
(二)加强了对基层医院的直接指导: 通过建立公共急救云平台,整合广东省内所有急救中心资源。建立多个急救监控中心,形成急救监控中心群,实现对全省急救车的统一调度调配,形成急救车队群,实现资源最优化使用。使大医院和中小医院间建立起共同面对病人,实时会诊,直接指挥的新模式,从新知识的学习,治疗方案的选择,病人的管理等方面进行全程服务,全程监护,全程管理,从而大大提高了医疗诊断治疗的准确性及时性,减少医疗纠纷。
(三)注重了对社区居民的健康教育功能:胸痛中心的基本职能就是为社区居民提供急救基本知识的培训,通过贴海报知识讲座,发放手册等工具,对社区居民进行广泛的教育,提高居民对胸痛急救流程的认识,减低就诊的时间和环节,为抢救赢得时间。

总之,胸痛中心是通过多学科协作完成的,是管理式医疗的新课题,通过这种模式,使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力。 胸痛中心的建立,注重管理式医疗的理念,开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门,从而提高心肌梗死早期救治的能力,增强临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力,提高了医疗质量及医疗技术水平[6-7]。